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興國縣中螢礦業有限公司隆坪螢石礦“11?11”冒頂事故調查報告

愛我興國網 www.25xg.com   2019-03-11 19:53:41   來源:興國縣應急管理局   點擊:

2018年11月11日16時30分左右,興國縣中螢礦業有限公司隆坪螢石礦發生一起冒頂事故,造成一人死亡。根據國務院《生產安全事故報告和調查處理條例》相關規定,興國縣人民政府成立了由縣安監局、公安局、總工會、人社局、礦管局、隆坪鄉政府組成的興國縣中螢礦業有限公司隆坪螢石礦“11·11”冒頂事故調查組。事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則,通過勘察現場、詢問、走訪、調閱資料和集體討論等方式開展了事故調查,現已查清了事故發生的經過和原因,認定了事故性質和責任,提出了對有關責任單位、責任人員的處理建議和整改防范措施。形成報告如下:

一、事故發生單位概況

(一)發包單位:興國縣中螢礦業有限公司(以下簡稱中螢礦業)。中螢礦業取得了興國縣市場和質量監督管理局頒發的營業執照,法人代表:?;呈?,統一社會信用代碼:91360732727774373M,企業類型:其他有限責任公司,注冊資本:人民幣壹仟萬元,成立日期:2001年08月07日,營業期限:2001年08月07日至長期,住所:興國縣隆坪鄉,經營范圍:螢石開采、加工、銷售。贛州市礦產資源管理局向其頒發《采礦許可證》,證號:C360002009086120031528,采礦權人:興國縣中螢礦業有限公司,礦山名稱:興國縣中螢礦業有限公司隆坪螢石礦,開采礦種:螢石(普通),開采方式:地下開采,生產規模:8.00萬噸/年,礦區面積:0.5287平方公里,有效期限:2015年7月28日至2031年2月28日,開采深度:215米至-50米標高。江西省安全生產監督管理局向其頒發《安全生產許可證》,編號:(贛)FM安許證字〔2006〕M0143號,單位名稱:興國縣中螢礦業有限公司隆坪螢石礦,主要負責人:于光遠,單位地址:江西省興國縣隆坪鄉,許可范圍:螢石8萬噸/年、豎井開拓、+5M至-45M范圍2個中段地下開采,有效期:2018年2月16日至2021年2月15日。中螢礦業證照齊全。

中螢礦業隆坪螢石礦深部采礦開拓工程于2017年8月28日組織了竣工驗收評審會,2018年3月通過標準化三級驗收。

中螢礦業與興國縣安達爆破工程有限公司簽訂了《爆破協議》。該爆破公司獲得了江西省公安廳頒發的《爆破作業單位許可證(營業性)》,編號3600001300076,資質三級。

(二)承包單位:溫州建設集團礦山工程有限公司(以下簡稱溫建公司)。溫州市市場監督管理局向該其頒發《營業執照》,統一社會信用代碼:91330300557507116T(3/5),法定代表人:盧成藝,企業類型:有限責任公司(法人獨立),住所:浙江省溫州市鹿城區飛霞南路建集大樓八層,注冊資本:人民幣柒仟貳佰萬元,成立日期:2010年6月9日,營業期限:2010年6月9日至2020年6月8日,經營范圍:礦山施工承包、地質勘查、礦山工程的技術開發、對礦山開發項目的投資、礦山機械設備及配件的銷售、隧道工程等。浙江省安全生產監督管理局頒發《安全生產許可證》,編號:(浙)FM安許證字〔2016〕CCJ005號,主要負責人:盧成藝,單位地址:浙江省溫州市鹿城區飛霞南路建集大樓八樓,經濟類型:有限責任公司,許可范圍:金屬非金屬露天、地下礦山采掘施工作業,有效期:2016年11月4日至2019年11月3日?!督ㄖ燈笠底手手な欏繁嗪牛篈1074033030269-6/4,法定代表人:林上國,技術負責人:盧成藝,主項資質及等級:礦山工程施工總承包壹級。溫建公司證照齊全。

2015年7月2日,溫建公司成立了溫州建設集團礦山工程有限公司駐興國中螢項目部,2018年7月,公司聘任魏鑫為項目部經理,鄒小東為生產隊長,陸志銘為安全員。2018年9月,魏鑫和陸志銘到南昌參加了相應資格培訓。

溫建公司進駐中螢公司時已在興國縣安監局進行了報告備案。

(三)承攬項目基本情況:2017年6月9日,中螢礦業與溫建公司簽訂了《興國縣中螢礦業有限公司隆坪螢石礦地下采礦掘進業務承攬合同》,業務名稱:中螢礦業隆坪螢石礦地下采礦及掘進業務,工作地點:中螢礦業隆坪螢石礦開采地下+5M中段螢石礦,業務內容:甲方(中螢礦業)地下開采螢石礦必須的平巷開拓及天井、上層、低風眼、刷斗等采準工作(包括但不限于鉆、爆、裝、運、提升作業等),承攬方式包工包料(但鋼軌、鋼質主風管、主水管、提升鋼絲繩、制動繩、鋼材和70平方以上主電纜、阻燃風筒、照明線、燈具由甲方負責提供,費用由甲方承擔,乙方溫建公司負責安裝和維護,安裝和維護費用由乙方承擔),雙方簽訂了《安全管理協議》。

二、事故發生經過和搶救情況

(一)事故發生經過

事故發生經過:11月11日16時,黃聲榮(死者)與黃國榮從1#井口下到+5m中段,從二礦體南頭20#放礦斗旁的天井進入二采場內,二采場位于與+5m中段垂距30米上部,采場50米長、有10個放礦漏斗,采場內垂直空間為2米左右高。因采場在前一天晚上10點左右進行了爆破作業,所以黃聲榮、黃國榮到了采場后對采場進行敲幫問頂,落實排險作業,黃聲榮負責排險,黃國榮負責監護和照明。

黃聲榮攜帶一根1.7米左右長的釬管從采場入口(最近漏斗編號為20#)往13#漏斗方向撬排頂板上的小塊險礦石,再從13#漏斗位置折返檢查撬排頂板上的大塊險礦石。

16時30分左右,在折返撬排到16-17#漏斗之間位置時,黃聲榮發現頂板上有大塊的險礦石沒有撬排跌落,便叫黃國榮站到安全處負責監護和照明,自己則站在險礦石裂縫中間下方,用釬管在頂板上撬排險礦石,只頂擊撬排了兩下,裂縫兩邊的大塊險礦石瞬間冒落,砸在黃聲榮身上。

(二)搶救情況

黃聲榮被砸后,黃國榮立即跑到冒落處,看見黃聲榮躺在礦倉上的礦石堆中,右側頭部被砸傷,腿部被大塊的礦石壓住,叫喊黃聲榮,見沒有反應,試圖搬開壓在其腿部的礦石,但因礦石較大一個人搬不動,便下到+5m中段通知人員前來施救。

中螢礦業及溫建公司項目部接到事故報告后,立即啟動事故應急預案,組織相關人員趕到事發現場進行施救,并撥打120急救電話以及向相關部門進行電話報告?;粕儔瘓瘸隹缶缶交と嗽比啡掀湟閹勞?。

三、人員傷亡及直接經濟損失情況

這起事故造成一人死亡,直接經濟損失約140萬元人民幣。

死者:黃聲榮,男,漢族,1969年01月18日生,興國縣隆坪鄉龍下村北坑組人,身份證號碼:36213319690118311X。為采礦作業班班長,持有爆破證,與溫建公司項目部簽訂了勞動合同。

四、事故發生的原因和性質

(一)直接原因

1.無證違章作業?;粕?、黃國榮兩人均未取得支護工操作證,無證上崗,違章操作,在爆破后進行敲幫問頂排險前,倆人未按規定先對采場的頂幫邊幫進行清洗,而是直接進行排險作業,導致無法正確辨識作業場所存在的危險。

2.安全意識淡薄?;粕侔踩饈兜?,違章、冒險作業,在進行敲幫問頂排險作業時未認真辨識風險,站在可能冒落的頂板下方進行撬排作業,導致自身被砸身亡。

3.監護不力?;乒僭諗畔占嗷す討?,未及時制止糾正黃聲榮的違章操作和冒險作業行為。

4.采場礦體結構復雜。螢石礦體屬于砂狀礦體,自然裂隙復雜,礦體受到爆破影響后加劇裂變,破壞礦體間的互相契合穩定,加上采取的是淺孔留礦法,易出現冒頂片幫風險。

(二)間接原因

1.教育培訓缺乏針對性。中螢礦業和溫建公司雖然按照“五個一”要求開展了從業人員教育培訓活動,但沒有進行有針對性的崗位培訓,安全教育停留在集中上課、滿足于人員簽名到位,存在浮在表面、流于形式,致使老采礦工也不熟知崗位安全操作規程、不掌握安全操作技能,未能掌握特殊危石的處理方法,不會辨識崗位存在的風險、有害因素。導致從業人員違規違章、冒險作業行為得不到杜絕。

2.安全風險辨識組織不到位。敲幫問頂時極易發生冒頂片幫事故是礦山管理中的常識,但事故發生前,中螢礦業和溫建公司無任何安全管理人員組織作業前的風險辨識,隨同下井的安全檢查工也沒有第一時間組織對采場進行風險辨識,而是任由采礦工在采場上自行作業。

3.安全生產制度落實不力。一是安全檢查制度落實不力。中螢礦業和溫建公司的相關安全管理人員執行安全檢查制度堅持不夠,落實不力,因未能及時開展安全檢查,造成未能及時發現安全隱患,未能及時消除存在的風險。二是特種作業人員安全管理制度落實不力。存在特種作業人員無證上崗,且對特種作業人員的管理存在培訓、考(審)核等漏洞。三是頂板管理制度落實不力。企業雖然制定了相應的頂板管理安全技術措施和操作規程,但未得到有效執行。四是領導帶班下井制度落實不力。帶班領導下井后,未能及時關注重點部位、重點人員,沒有組織排查安全隱患,對違規、違章、冒險作業制止不力。

4.企業主體責任不落實。中螢礦業對承包單位溫建公司負有統一協調管理的職責,兩企業都應承擔各自企業主體責任。

兩公司雖然在“7·8”事故后重新組織了風險分級管控和隱患排查治理,但中螢礦業落實“九統一”要求存在偏差,管理層仍然存在“以包代管”、“責任他負”,發生事故是偶然、運氣不好等思想。未協同溫建公司對規章制度、操作規程進行修訂完善;不能經常性地對作業現場進行檢查,不能及時將發現的問題一起與溫建公司進行協作整治;獎罰制度停留在紙面上,有制度措施但無執行記錄,對發現的違規違章、冒險作業行為也只是口頭上進行糾正。

溫建公司安全教育的針對性不強;安全操作規程監督執行不嚴格;現場安全管理人員自身素質不高,辨識風險的能力不強,自身職責不清;對重點部位、重點人員關注不力,安全隱患排查治理不到位發現不及時;井下作業人員各自為戰、自行其事,違章作業、冒險作業得不到及時制止;作業現場安全管理混亂。

經調查組集體研究,認定興國縣中螢礦業有限公司隆坪螢石礦“11·11”冒頂事故是一起一般生產安全責任事故。

五、對有關責任人員和單位的處理建議

(一)對溫建公司隆坪螢石礦項目部相關人員的處理建議

1.黃聲榮,溫建公司隆坪螢石礦項目部采礦班長。安全意識淡薄,在敲幫問頂排險作業前,未落實操作規程,未進行安全風險進行辨識,違規操作、冒險站在頂板裂縫、可能冒落的礦體下方作業,造成其本人身亡,對事故發生負有直接責任。鑒于其在事故中死亡,建議免予對其進行行政處罰。

2.黃國榮,溫建公司隆坪螢石礦項目部采礦工。無證上崗,在排險監護過程中未及時指出制止黃聲榮違章操作、冒險作業行為,監護不力。違反了《安全生產法》第二十七條、第五十四條的規定,對事故發生負有責任。建議由溫建公司根據本單位規章制度對其進行處理,并將處理結果報縣安監局備案。

3.劉勝波,溫建公司隆坪螢石礦項目部安全檢查員,也是當天的帶班領導。沒有認真履行安全生產管理職責,對井下重點部位、作業環節的安全檢查不到位,未全面掌握井下安全生產狀況,未進行風險辨識及時發現和消除事故隱患,制止“三違”行為不力。違反了《安全生產法》第二十二條第五、六款、第四十三條和《金屬非金屬地下礦山企業領導帶班下井及監督檢查暫行規定》第十條第一、二款的規定,對事故發生負有直接管理責任。建議由溫建公司根據本單位規章制度對其進行處理,并將處理結果報縣安監局備案。

4.鄒小東,溫建公司隆坪螢石礦項目部生產隊長。對從業人員未有效開展安全生產教育培訓,下井帶班時,對隱患排查治理不徹底,對從業人員違章、違規、冒險作業行為制止糾正不力,沒有認真履行安全生產管理職責。違反了《安全生產法》第二十二條第二、五、六款、第四十三條的規定,對事故發生負有直接管理責任。建議由溫建公司根據本單位規章制度對其進行處理,并將處理結果報縣安監局備案。

5.陸志銘,溫建公司隆坪螢石礦項目部安全員。對作業現場安全檢查不到位,未及時掌握安全生產狀況、消除安全事故隱患、制止糾正違章違規冒險行為,安全教育培訓不扎實,安全管理不到位。其行為違反了《安全生產法》第二十二第二、五、六款、第四十三條的規定,對事故發生負有管理責任,建議由溫建公司根據本單位規章制度對其進行處理,并將處理結果報縣安監局備案。

6.魏 鑫,溫建公司隆坪螢石礦項目經理。未及時修訂本單位的安全規章制度和操作規程,安全教育培訓不扎實,對安全生產工作督促、檢查不力,未及時組織消除安全隱患,未發現和糾正作業現場安全管理混亂等問題,履行安全生產主要負責人職責的意識差。違反了《安全生產法》第十八條第二、三、五款的規定,對事故發生負有領導責任。建議由縣安監局依據《安全生產法》第九十二條第一款的規定對其進行行政處罰。

(二)對中螢礦業相關人員的處理建議

1.鄭仁榮,中螢礦業隆坪螢石礦安全檢查員,也是當天帶班領導。對井下重點部位、作業環節的安全檢查不到位,未督促外來施工單位作業人員按照《金屬非金屬礦山安全規程》組織生產,未全面掌握井下安全生產狀況,及時發現和消除事故隱患,制止違章違紀行為不力。違反了《安全生產法》第二十二條第五、六款、第四十三條和《金屬非金屬地下礦山企業領導帶班下井及監督檢查暫行規定》第十條第一、二款的規定,對事故發生負有直接管理責任。建議由中螢礦業根據本單位規章制度對其進行處理,并將處理結果報縣安監局備案。

2.葉雁平,中螢礦業隆坪螢石礦總工程師,負責礦山生產、工程建設等工作。未認真履行安全生產監管職責,未經常性進行對礦山安全生產狀況督促檢查;未及時排查發現消除安全隱患;未有效制止糾正違章、違規冒險行為;未督促外來施工單位按照《金屬非金屬礦山安全規程》組織生產;安全生產指導、檢查不力,違反了《安全生產法》第二十二條第五、六款、第四十三條的規定,對事故發生負有管理責任。建議由中螢礦業根據本單位規章制度對其進行處理,并將處理結果報縣安監局備案。

3.廖兵,中螢礦業HSE部經理。未對外包工程作業現場安全生產狀況進行經常性督促檢查、及時發現排查消除安全隱患、制止糾正違章、違規冒險行為,未經常性督促施工單位按照《金屬非金屬礦山安全規程》組織施工;對安全教育培訓不扎實;對制度、操作規程審查和執行情況監督不夠嚴,落實外來施工單位“九統一”要求不全面,對作業現場管理混亂視而不見。其行為違反了《安全生產法》第二十二第二、五、六款、第四十三條的規定,對事故發生負有管理責任。建議由中螢礦業根據本單位規章制度對其進行處理,并將處理結果報縣安監局備案。

4.劉建春,中螢礦業隆坪螢石礦礦長,負責礦山的日常安全生產管理工作。未及時修訂安全生產規章制度和操作規程,未對作業現場進行經常性的檢查、實施全過程監管,對作業現場狀況掌握不清,對現場安全管理混亂糾治不力,未組織安全風險辨識,事故隱患排查治理不到位、制止糾正“三違”行為不力;未督促外來施工單位按照《金屬非金屬礦山安全規程》組織生產,未進行有效、有針對性的安全生產教育培訓;違反了《安全生產法》第十八條第二、五款、第二十二條第二、五、六款、第四十三條的規定,對事故發生負有直接領導責任。建議由縣安監局依據《安全生產法》第九十二條第一款的規定對其進行行政處罰。同時,建議由中螢礦業根據本單位規章制度對其進行處理,并將處理結果報縣安監局備案。

5.何澤民,中螢礦業總經理,全面負責公司、礦山安全生產、經營管理、礦山建設等工作。未組織修訂安全生產規章制度和操作規程,未督促對施工作業現場進行經常性的檢查、實施全過程監督、及時消除安全事故隱患、制止糾治“三違”行為;未嚴格落實對外來施工單位的“九統一”要求,未督促施工單位按照《金屬非金屬礦山安全規程》組織施工;未有效實施安全生產教育培訓計劃;履行企業主要負責人安全職責的意識不夠強。違反了《安全生產法》第十八條第二、四、五款,對事故發生負有主要領導責任。建議由縣安監局依據《安全生產法》第九十二條第一項的規定對其進行行政處罰。

(三)對事故責任單位的處理建議

1.溫建公司,未認真落實安全教育培訓制度,教育培訓缺乏針對性有效性;未修訂完善規章制度和操作規程,執行隱患排查治理制度、安全檢查制度、特種作業安全管理制度、頂板管理制度有偏差;對隱患排查治理不徹底;對施工現場安全管理組織不力、檢查不細,執紀不嚴,對從業人員“三違”行為制止不力,作業現場管理混亂。違反了《安全生產法》第四條、第二十五條、第二十七條、第三十八條、第四十一條的規定,對事故發生負有主體責任。建議由縣安監局根據《安全生產法》第一百零九條第一款的規定對其進行行政處罰。

2.中螢礦業,沒有認真履行對外來施工單位“九統一”的管理職責,對作業現場檢查發現的問題糾治不力,隱患排查治理不能常態化;安全監管機制運行不暢,管理手段施之以軟、施之以寬;安全教育培訓無針對性;對安全操作規程、獎罰制度、隱患排查治理制度、安全檢查制度、特種作業安全管理制度、頂板管理制度等審查和監督執行不嚴格,安全生產監管和主體責任落實不實。違反了《安全生產法》第二十五條、第三十八條、第四十一條、第四十六條第二款和《非煤礦山外包工程安全管理暫行辦法》第十一條的規定,對事故發生負有主體和管理責任。建議由縣安監局根據《安全生產法》第一百零九條第一款的規定對其進行行政處罰。

六、事故防范和整改措施

為認真汲取事故教訓,防止類似事故發生,事故調查組結合調查的情況,針對事故中暴露的問題,提出如下整改措施建議:

(一)開展有針對性的安全教育培訓。企業要開展有針對性的技術培訓和安全教育,結合發生的事故搞警示教育,普及安全生產基本知識,使從業人員熟悉和掌握必要的礦山地質專業知識,增強員工安全風險辨識與防范能力,強化作業風險意識,切實提高各工種崗位作業人員的安全意識和水平,確保做到遵章守紀、規范操作,提高自我?;つ芰?,確保自身安全。

(二)扎實有效地進行安全隱患再排查。要從人員思想、作風、能力方面排查人的問題;從設備設施的運行狀態、技術狀況、維修保養等方面排查物的安全狀態;從生產工藝、生產環境(如照明、通風、給水、粉塵、安全出口等)方面排查環境存在的問題。按照分級分類管控的要求進行隱患排查治理。

(三)持之以恒抓好安全管理。要進一步制定完善各項安全生產管理制度,特別要注重做好風險辨識工作,并常態化抓落實;管理人員要掌握并嚴格執行安全生產管理制度、措施,鐵心硬手治“三違”,切實加強對作業現場的安全管控。

(四)強化安全生產責任落實。中螢礦業要壓實安全生產主體責任,進一步健全安全生產責任制,狠抓管理人員履行職責;將“五個一”活動的開展常態化。在當前基礎上,認真落實對外來施工單位的“九統一”要求,進一步完善并嚴格執行以安全生產責任制為重點的各項規章制度,切實加強全員、全方位、全過程的精細化管理,把安全生產責任層層落實,橫向到邊,縱向到底,切實實施獎罰制度、安全隱患舉報等制度,發動全員查風險、治隱患、反“三違”。

(五)加大屬地管理的監管力度。縣安監局和企業所在鄉鎮安監辦要加強對轄區礦山企業的監管,對企業的安全生產狀況要通過查安全隱患臺賬、查主要負責人和安全管理人員履職、查企業生產秩序、查從業人員思想等方面,掌握礦山企業的安全狀況。督促企業落實安全生產主體責任,健全規章制度,規范安全管理,落實安全標準化建設,加大安全投入,夯實企業安全生產基礎。在查出企業存在的問題的同時要加大處罰力度,做到“兩手抓兩手硬”,讓企業對政府監管有所畏懼,克服僥幸心理。

 

興國縣中螢礦業有限公司隆坪螢石礦

“11·11”冒頂事故調查組

2019年1月18日

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